RINCIAN PENERIMAAN UJI KEND. BERMOTOR

No. Polisi:
Nama Wajib Bayar:
Alamat:
No. Kontrol:
Pokok Retribusi:
Denda Retribusi:
Formulir Permohonan:
Plat Tanda Uji:
Penggunaan Buku Uji:
Stiker:
Jumlah:
Tgl. Uji Kendaraan:
Tgl. Bayar:
No. Bukti Bayar:

DATA KENDARAAN

No. Polisi:
Merek:
Tipe/Model:
Jenis:
No. STUK:

DATA KENDARAAN

No. Polisi:
Nama Pemilik:
Alamat Pemilik:
Kode Kecamatan:
Kode Desa/Kel.:
Merek:
Tipe/Model:
Jenis:
Tahun:
Jumlah CC:
JBB:
Formulir Pendaftaran:
Plat Tanda Uji:
Sticker:
No. STUK:
No. Kontrol: